Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Druten – Druten
Header afbeelding
Heuvel 3a 6651 DA Druten

Inschrijfformulier

Hoewel het niet onoverkomelijk is om binnen een gezin verschillende huisartsen te hebben, hebben de huisartsen wel een sterke voorkeur voor slechts één huisarts per woonverband. Mocht u een specifieke voorkeur hebben voor één van de huisartsen, dan kunt u dat aangeven bij de opmerkingen. Houdt u hierbij rekening met hetvolgende: De praktijk van dokter Versteegen neemt alleen patiënten onder de 50jaar aan.

Ook zouden we graag in het opmerkingenveld zien dat u aangeeft of u alleenstaand, samenwonend of gehuwd bent.
Indien u zich inschrijft in onze praktijk, is het de bedoeling dat u dit doorgeeft aan uw vorige huisarts, zodat deze uw dossier naar ons toe kan sturen.
Alleen patiënten in ons postcode gebied kunnen zich inschrijven. Dit is in verband met de afstand die wij voor een evt. spoedvisite moeten afleggen.

U krijgt per mail geen bevestiging van uw inschrijving

Mocht u willen weten of uw inschrijving in orde is en u hebt geen mail ontvangen, dan kunt u één week na de inschrijving contact opnemen met de praktijk.

Toestemming LSP

Klik hier om direct naar de knop Toestemming  te gaan. U kunt dan m.n. regelen dat een dienstdoende dokter op de huisartsenpost indien nodig toegang heeft tot het dossier van uw huisarts. U kunt dit ook persoonlijk bij uw huisarts of bij één van de medewerkers melden. Houdt u er rekening mee dat er om een identiteitsbewijs gevraagd kan worden.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord